Inschrijfformulier SC Kruisland
  1. Naam(*)
    XXXXXX
  2. Voorletter(s)(*)
    XXXXXX
  3. Roepnaam(*)
    XXXXXX
  4. Tussenvoegsel(*)
    XXXXXX
  5. Straat(*)
    XXXXXX
  6. Huisnummer(*)
    XXXXXX
  7. Postcode(*)
    XXXXXX
  8. Telefoonnummer(*)
    XXXXXX
  9. Woonplaats(*)
    XXXXXX
  10. Geslacht(*)
    XXXXXX
  11. Geboortedatum(*)
    XXXXXX
  12. Geboortemaand(*)
    XXXXXX
  13. Geboortejaar(*)
    XXXXXX
  14. E-mail(*)
    XXXXXX
  15. Geboorteplaats(*)
    XXXXXX
  16. Nationaliteit(*)
    XXXXXX
  17. Nr. Identiteitsbewijs(*)
    XXXXXX
  18. Rekeningnummer(*)
    XXXXXX
  19. Ondergetekende verleent hierbij tot wederopzegging machtiging aan SC Kruisland om per kwartaal bedragen van bovenstaand bank of gironummer af te schrijven wegens contributie. Als een rekeningnummer van de Postbank is opgeven, vult u dan de tenaamstelling van de rekening in:
  20. Naam
    XXXXXX
  21. Plaats
    XXXXXX
  22. Contributie: Senioren € 176.00 per jaar ( € 44.00 per kwartaal) Junioren € 92.00 per jaar ( € 23,00 per kwartaal) Pupillen en kabouters € 92,00 per jaar ( € 23,00 per kwartaal)
  24. Info  Let op : velden gemarkeerd met * zijn verplicht.